2022年1月24日早晨，青島航空一名機(jī)務(wù)工作人員在青島膠東機(jī)場執(zhí)行空機(jī)拖離維修機(jī)坪任務(wù)時(shí)發(fā)生意外，現(xiàn)場人員第一時(shí)間呼叫急救并報(bào)警，經(jīng)緊急搶救無效，該名機(jī)務(wù)不幸離世。

近日，界面新聞從知情人士處獲取民航華東局發(fā)布的這起民用航空器事件調(diào)查報(bào)告。報(bào)告指出，經(jīng)調(diào)查，該事件是由于編號為B-30FG的空客飛機(jī)完成A檢工作、由維修機(jī)坪拖向客貨運(yùn)機(jī)坪作業(yè)過程中，拖機(jī)指揮員未按規(guī)定攜帶對講機(jī)，耳機(jī)線被牽引車軋斷后未能有效及時(shí)指揮停止拖行，在整理耳機(jī)線過程中隨身攜帶的《牽引飛機(jī)檢查單》散落掉地，蹲下拾取檢查單時(shí)處于背對主輪狀態(tài)，情景意識不足，被飛機(jī)右內(nèi)側(cè)主輪碾軋。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，公司在隱患排查治理以及對外委單位和人員培訓(xùn)管理等方面存在缺失。事件造成1名人員死亡，構(gòu)成一起人為原因民用航空器地面一般事故，公司安全管理存在缺失為次要原因。

(資料圖片)

據(jù)界面新聞記者了解，在青島航空這次拖機(jī)作業(yè)中，起關(guān)鍵性作用的人員分別有拖機(jī)指揮員、右大翼監(jiān)護(hù)員、左大翼監(jiān)護(hù)員以及牽引車駕駛員。

報(bào)告披露，在生產(chǎn)準(zhǔn)備階段，指揮員負(fù)責(zé)前往工具庫房領(lǐng)取拖飛機(jī)工具，只領(lǐng)取了接機(jī)工具箱，未按《機(jī)務(wù)工程部操作指南》和《牽引飛機(jī)檢查單》中的相關(guān)規(guī)定領(lǐng)取對講機(jī)、未取用聲光報(bào)警器，導(dǎo)致在發(fā)生突發(fā)狀況時(shí)，無法與牽引車司機(jī)進(jìn)行及時(shí)、有效的聯(lián)絡(luò)。

在拖機(jī)開始階段，指揮員在牽引車右后方約半米處步行跟隨，不符合《機(jī)務(wù)工程部操作指南》（2021-03-14）之 G05645牽引飛機(jī)過程中監(jiān)護(hù)章節(jié)6.2條規(guī)定“指揮員應(yīng)與牽引車、牽引桿、前起落架保持3米的距離”的要求。

關(guān)于事故調(diào)查中提到的“耳機(jī)線”，一名放行工程師告訴界面新聞，機(jī)務(wù)所使用的耳機(jī)稱為“重型降噪耳機(jī)”，是機(jī)上和機(jī)下有效溝通的唯一方式，“飛機(jī)駕駛艙內(nèi)和空管聯(lián)系是用無線電，但是我們在機(jī)坪，和機(jī)上聯(lián)系都用這個耳機(jī)”。

他表示，這款耳機(jī)的線連在飛機(jī)機(jī)頭下方的耳機(jī)插孔中，線長5-10米左右，且具有很強(qiáng)的降噪功能。在飛機(jī)發(fā)動機(jī)啟動、出現(xiàn)很大噪音后，仍能保證通話質(zhì)量，確保對話的清晰度和流暢度。

調(diào)查報(bào)告中提到，在行進(jìn)過程中，指揮員未與牽引車保持3米以上安全距離，導(dǎo)致與耳機(jī)插孔的距離過近，耳機(jī)線容易搭落在牽引車甚至地面上。當(dāng)天早上6:22分，耳機(jī)線從飛機(jī)機(jī)頭耳機(jī)插孔垂下，掉入牽引車右后輪與車體之間的空隙，隨后被行進(jìn)中的牽引車的右后輪碾軋后繃斷。

由于未與牽引車司機(jī)建立及時(shí)有效的聯(lián)絡(luò)，也未能采取有效措施指揮停止拖機(jī)作業(yè)，指揮員在行進(jìn)中整理耳機(jī)線，中間還有間斷性小跑，增加了隨身攜帶的檢查單掉落的可能性。

在三張檢查單散落在地面后，指揮員立即彎腰撿拾，此時(shí)背對飛機(jī)主輪拾取檢查單，正處于飛機(jī)右主輪移動路徑上，未能發(fā)覺飛機(jī)移動所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，最終被右側(cè)主輪碾軋。

與此同時(shí)，由于飛機(jī)發(fā)動機(jī)和機(jī)身的遮擋，指揮員彎腰撿拾檢查單時(shí)處在兩名翼尖監(jiān)護(hù)員的視線盲區(qū)內(nèi)，錯失了相互提醒進(jìn)行應(yīng)急規(guī)避的機(jī)會。

該起事故發(fā)生后，民航華東局對青島航空提出一系列安全建議。局方表示，青島航空應(yīng)梳理和優(yōu)化公司勤務(wù)工作程序， 加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場管控，嚴(yán)格落實(shí)程序要求，加大對關(guān)鍵崗位人員作業(yè)情況的檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，進(jìn)而采取有效控制措施加以消除。

青島膠東機(jī)場方面，應(yīng)優(yōu)化機(jī)坪運(yùn)行管控方案，牽頭駐場有關(guān)單位針對推拖航空器等開展風(fēng)險(xiǎn)管理，加強(qiáng)從業(yè)人員安全培訓(xùn)，提高相關(guān)人員業(yè)務(wù)能力及風(fēng)險(xiǎn)意識，消除安全隱患。