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保險(xiǎn)賠不賠、賠多少，自然是最為關(guān)注的話題。目前，國壽壽險(xiǎn)、復(fù)星保德信人壽、北大方正人壽、富德生命人壽、瑞眾保險(xiǎn)、北京人壽、德華安顧人壽等險(xiǎn)企或相關(guān)險(xiǎn)企的分支機(jī)構(gòu)已發(fā)布2023年三季度理賠報(bào)告。

透過各家險(xiǎn)企或相關(guān)險(xiǎn)企分支機(jī)構(gòu)的三季度保險(xiǎn)理賠報(bào)告來看，獲賠率幾乎均為99%左右。如國壽壽險(xiǎn)三季度賠付150億元，獲賠率99.7%;德華安顧人壽三季度賠付總金額0.75億元，獲賠率99.47%。

由于可以彌補(bǔ)重疾后帶來的經(jīng)濟(jì)損失，重疾險(xiǎn)的承保及理賠情況亦是關(guān)注的重點(diǎn)。根據(jù)各家險(xiǎn)企三季度理賠報(bào)告，重疾原因主要為惡性腫瘤、急性心梗和腦出血等，惡性腫瘤是重疾險(xiǎn)出險(xiǎn)率最高的重大疾病。比如，根據(jù)德華安顧人壽2023年三季度理賠季報(bào)，從重疾賠付原因來看，惡性腫瘤為91.2%，高居首位。

女性面臨的重疾風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。以北大方正人壽湖北分公司2023年三季度重疾理賠數(shù)據(jù)為例，從重疾理賠情況來看，女性在理賠金額和理賠件數(shù)上均高于男性。在男女重疾理賠金額層面，男性占比為28%，女性為72%。在男女重疾理賠件數(shù)層面，男性占比29%，女性占比為71%。

一直以來，市場(chǎng)上有關(guān)“保險(xiǎn)公司設(shè)置理賠門檻”“買保險(xiǎn)容易理賠難”的聲音不絕于耳。在業(yè)內(nèi)人士看來，這背后不僅因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同中的條款往往使用專業(yè)術(shù)語，普通消費(fèi)者難以理解，容易陷入“自以為”的誤區(qū)，也離不開部分保險(xiǎn)代理人的“花言巧語”。

“固有印象并非一朝一夕形成的，一些保險(xiǎn)代理人為了完成銷售任務(wù)，可能會(huì)夸大保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍和理賠速度，導(dǎo)致消費(fèi)者產(chǎn)生誤解。”河南澤槿律師事務(wù)所主任付建表示，部分從業(yè)人員為了獲取利益、銷售保險(xiǎn)，可能會(huì)采用夸大、虛假描述等方式引誘投保人投保，在意外事件發(fā)生后，投保人也就較難獲得理賠。

當(dāng)前，監(jiān)管持續(xù)對(duì)欺騙投保人、銷售誤導(dǎo)等行為進(jìn)行嚴(yán)監(jiān)管。保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)公司代理人欺騙投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人;將保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)算利率與存款利率進(jìn)行片面比較的行為;唆使、誘導(dǎo)保險(xiǎn)代理人進(jìn)行違背誠信義務(wù)的活動(dòng)等違法違規(guī)行為均是監(jiān)管處罰的重點(diǎn)對(duì)象。

為避免保險(xiǎn)理賠難，資深精算師徐昱琛表示，首先，在購買保險(xiǎn)時(shí)，消費(fèi)者要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，從身體健康狀況、職業(yè)等維度了解自己是否滿足保險(xiǎn)購買的條件。其次，也要了解保障內(nèi)容，明確哪些情況保，哪些情況不保。比如參與潛水、格斗等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致的意外受傷，可能在部分意外險(xiǎn)的除外責(zé)任中。

“出險(xiǎn)時(shí)，要及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，了解理賠所需資料，可以通過保險(xiǎn)公司客服或?qū)I(yè)人士進(jìn)行咨詢。提交資料后，基本上進(jìn)入了等待保險(xiǎn)公司賠款轉(zhuǎn)賬的階段。如果保險(xiǎn)案件比較復(fù)雜或涉及金額較大，保險(xiǎn)公司會(huì)派專人上門或者到醫(yī)院，再或者到相關(guān)事發(fā)地進(jìn)行調(diào)研。”徐昱琛補(bǔ)充表示。

除了前置化解潛在的理賠難，為了獲得更好的保險(xiǎn)理賠體驗(yàn)和滿意度，保險(xiǎn)保額的多少同樣需要重視。通過理賠報(bào)告不難發(fā)現(xiàn)，在全國范圍內(nèi)，重疾險(xiǎn)的平均保額一般為5萬-10萬元，徐昱琛基于此表示，重疾險(xiǎn)保額相對(duì)而言偏低。