改革之后，個人醫(yī)保待遇會不會減少?對醫(yī)療機構(gòu)和藥店會有什么影響?第一財經(jīng)梳理了醫(yī)保個賬改革十大熱點，并請相關(guān)專家和業(yè)內(nèi)人士做了解讀。

國家醫(yī)保局的一份征求意見稿平息了曠日持久的醫(yī)保個人賬戶(下稱醫(yī)保個賬)存廢之爭，我國職工醫(yī)療保險制度即將迎來22年間最重要的一次調(diào)整。

這份名為《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》(下稱指導(dǎo)意見)明確了醫(yī)保個賬改革的方向，保留個人賬戶但不再劃入單位繳費;根據(jù)權(quán)益置換的原則，在個人賬戶縮小的同時，更多的門診費用將被納入醫(yī)保報銷范圍。

文件所稱的“門診共濟”即指門診統(tǒng)籌，具體內(nèi)容是將更多的門診費用納入統(tǒng)籌基金支付，通俗地說就是醫(yī)保也可以報銷門診費用了。那么改革之后，個人醫(yī)保待遇會不會減少?企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)會不會增加?而受益面到底有多大?對醫(yī)療機構(gòu)和藥店會有什么影響?第一財經(jīng)梳理了醫(yī)保個賬改革十大熱點，并請相關(guān)專家和業(yè)內(nèi)人士做了解讀。

熱點一：未來不會取消醫(yī)保個賬，個賬內(nèi)資金歸個人所有

去年，國家醫(yī)保局提出“2020年底前取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的個人(家庭)賬戶，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡”后，一石激起千層浪，很多參保人擔(dān)心個人醫(yī)保賬戶中的錢會被“清零”以及醫(yī)保待遇會降低。

指導(dǎo)意見明確提出城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個賬不會取消，而且個人繳費還會繼續(xù)劃入個賬內(nèi)，這也就意味著未來很長一段時間內(nèi)，醫(yī)保個賬會繼續(xù)存在，醫(yī)保個賬內(nèi)所有資金都?xì)w個人所有。

第一財經(jīng)從一位參與政策制定的人士處獲悉，在醫(yī)保賬戶改革方案擬定過程中，爭議最大的就是個人賬戶改革的路徑問題，分歧在于是采取“新人新辦法，老人老辦法”、選擇一個時間節(jié)點取消個人賬戶，還是只縮小個人賬戶?最后政府出于平穩(wěn)過渡的考慮，采納了后一種方案。“改革過程中從來沒有想過要把已經(jīng)發(fā)給老百姓的存量資金拿走，個賬存量資金的所有權(quán)就是歸參保人所有的。”這位人士說。

同時，必須提醒參保人的是，雖然個人賬戶資金歸參保人所有，但法律規(guī)定，它也是醫(yī)保基金的一部分，必須專項用于醫(yī)療保障，而不能用于生活其他方面的支出。

熱點二：個賬規(guī)模縮小，單位繳費劃入統(tǒng)籌基金

指導(dǎo)意見提出改進(jìn)個人賬戶計入辦法，包括在職職工和退休人員在內(nèi)的3.3億人的賬戶規(guī)模都縮小了，退休人員賬戶縮小的比例不大。

在職人員賬戶由個人繳費(參保繳費基數(shù)的2%)和單位繳費劃入的部分組成，改革減少的是單位繳費劃入的部分。第一財經(jīng)了解到，目前我國單位繳費的平均費率為職工工資總額的7.58%，約有30%劃入個人賬戶(不同地區(qū)規(guī)定有所不同)，它的30%約等于職工工資總額的2%。

下一步這部分資金將不再納入個人賬戶，而是進(jìn)入統(tǒng)籌基金。在不增加企業(yè)和參保人繳費負(fù)擔(dān)的前提下，通過對醫(yī)保個賬的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，提高醫(yī)保資金的保障能力。第一財經(jīng)還了解到，單位繳費劃入統(tǒng)籌基金后，不會單獨設(shè)門診統(tǒng)籌資金池。

指導(dǎo)意見稱，調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個人賬戶的基金，主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬撰文表示，以2019年職工醫(yī)保基金收入為基數(shù)(統(tǒng)籌基金10005億元，個賬5840億元)粗略估算，改革后個賬只劃入個人繳費部分，不再劃入單位繳費部分，統(tǒng)籌基金將會增加2000億元左右。統(tǒng)籌基金如此幅度的增加，顯然為提高參保者保障水平、降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)提供了很大可能。

清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心研究員廖藏宜接受第一財經(jīng)采訪時表示，醫(yī)保在各地的發(fā)展形勢苦樂不均，對于大部分地區(qū)來說，醫(yī)保來源空間不大，支出壓力巨大，從制度層面進(jìn)行個賬結(jié)構(gòu)性改革，是不二選擇。對于基金緊張地區(qū)來說，個賬改革刻不容緩。

熱點三：權(quán)益置換，新增門診報銷待遇50%起步

指導(dǎo)意見提出，普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。

權(quán)益置換是此次醫(yī)保個賬改革的重要原則，在減少個人賬戶資金的同時，新增加了門診統(tǒng)籌的保障。業(yè)內(nèi)人士稱，這相當(dāng)于是拿個人賬戶的錢“買”了一份門診醫(yī)療的保險，個賬的錢雖然減少了但卻多了一份保障。

除了少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達(dá)的地區(qū)，我國大部分地區(qū)醫(yī)保基金都是不報銷門診費用的，門診待遇主要是通過個人賬戶來保障，從近年情況來看，個人賬戶的門診保障待遇是不足的，資金使用效率也不高。

中國勞動和社會保障科學(xué)研究院研究員王宗凡說，由于個人賬戶沒有共助互濟的功能，導(dǎo)致大部分健康人群個賬中有大量結(jié)余，而少部分年老、體弱人群的賬戶入不敷出，個人負(fù)擔(dān)沉重。

廖藏宜認(rèn)為，個賬改革對于職工個人來說，可能對年輕人的個人利益有一些影響，但從整體而言，確實提高了參保人的待遇保障水平。

熱點四：強化家庭共濟，個人賬戶可為配偶子女父母支付醫(yī)療費

強化家庭共濟是指導(dǎo)意見的一個亮點，這也是吸收了廣東等地醫(yī)保個賬改革的經(jīng)驗。

指導(dǎo)意見規(guī)定，個人賬戶除了可支付本人的自負(fù)費用外，還可以支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費用，其用途歸納起來有三個方面，一是在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，二是在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，三是配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

這項改革不僅能在家庭范圍內(nèi)解決醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)不均的問題，還有助于激活8000多億元個人賬戶里的存量資金，充分發(fā)揮這些資金的使用效率。

此外，指導(dǎo)意見再次強調(diào)，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的其他支出。

熱點五：待遇向退休人員傾斜，其報銷水平將超過50%

退休人員是求醫(yī)問藥的主力軍，改革個人賬戶直接關(guān)系到他們的切身利益。統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用中，退休人員醫(yī)療費用為7054億元，在職職工醫(yī)療費用為4918億元。

指導(dǎo)意見給予了退休人員特別的政策，提出隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

第一財經(jīng)了解到，國家醫(yī)保局對地方的要求是退休人員的門診統(tǒng)籌報銷水平需超過在職職工，即要高于50%。

熱點六：從保大病到保小病，補齊門診保障短板

第一財經(jīng)了解到，參保人對這項改革的擔(dān)憂是怕增加求醫(yī)問藥的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。比如，有些病種平時花銷大，但沒有列入門診報銷范圍，個賬資金減少后個人負(fù)擔(dān)就會增加，即使是列入慢病特病的患者，如果門診統(tǒng)籌報銷比例不高，個賬資金減少也會增加個人負(fù)擔(dān)。

這就要求個人賬戶改革不能單兵突進(jìn)，而是要與門診保障的其他改革相配合，必須確保參保人權(quán)益不受損。

指導(dǎo)意見提出，建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

中國人民大學(xué)教授仇雨臨表示，普遍建立門診統(tǒng)籌之后，就要對參保人門診費用進(jìn)行政策保障，就門診統(tǒng)籌而言，結(jié)合已有的慢特病、大病統(tǒng)籌制度，綜合調(diào)整病種門診統(tǒng)籌到費用門診統(tǒng)籌(即符合三個目錄的門診服務(wù)項目和藥品，都可以按照醫(yī)保政策報銷)，給予職工門診就醫(yī)更加充分的保障。

熱點七：提高門診保障水平，降低住院率

門診保障不足帶來的一個后果是我國的住院率畸高，在過去的十年間，我國的住院率翻了一倍，尤其是退休人員的平均住院率接近50%。

統(tǒng)計公報顯示，2019年住院率為18.7%，比上年提高0.4個百分點。其中：在職職工住院率為10.1%，比上年提高0.4個百分點;退休人員住院率為42.5%，比上年提高0.4個百分點。

中國社科院經(jīng)濟研究所研究員王震表示，由于個人賬戶的保障功能較弱，參保人在就醫(yī)時更加傾向于使用統(tǒng)籌基金，這是導(dǎo)致住院率過高的重要原因。

相反，在門診統(tǒng)籌水平較高的地區(qū)，住院率就會降下來。以北京為例，北京城職保2017年住院率只有8.6%(其中在職職工4.3%，退休職工28.2%),遠(yuǎn)低于全國18.4%(在職職工9.9%，退休職工42.4%)的平均水平。北京目前的統(tǒng)籌基金只有31%左右用于住院補償，近七成用于門診報銷。

王震認(rèn)為，門診費用統(tǒng)籌基金支付之后，將原來因為沒有門診統(tǒng)籌而發(fā)生的過度住院減下來，就可以減少對住院的需求。

廖藏宜表示，對于醫(yī)療機構(gòu)來說，原來劃撥個賬的30%不再劃撥，增強了統(tǒng)籌基金的支付能力，住院和門診都在制度范圍內(nèi)報銷，因此，以前小病住院、分解住院等行為可能一定程度上會得到遏制。

熱點八：釋放門診就醫(yī)需求，引導(dǎo)分級診療

2019年，職工醫(yī)保參保人員人均就診6.4次，比上年增加0.2次。政府相關(guān)部門預(yù)計此次改革之后，門診的就醫(yī)需求會進(jìn)一步上升。

王宗凡表示，門診費用不能報銷會影響到人們的就醫(yī)行為，相當(dāng)一部分人群(特別是低收入人群)在疾病較輕時往往因此不去就醫(yī)，正常的醫(yī)療需求被抑制。

老年人同樣存在這種情況，由于個人賬戶資金只能在藥店使用，很多老年人生病之后不去醫(yī)院，而是根據(jù)經(jīng)驗在藥店買藥治療，難免會貽誤病情。若社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)可以報銷門診費用，則有助于老年人得到更方便、更有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

朱恒鵬表示，門診共濟醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不要出現(xiàn)向高等級醫(yī)院傾斜現(xiàn)象，應(yīng)適度向中小型醫(yī)療機構(gòu)傾斜，充分發(fā)揮醫(yī)保引領(lǐng)分級診療格局的作用。

指導(dǎo)意見要求，通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、長期處方制度等，引導(dǎo)參保人員就醫(yī)在基層首診。結(jié)合完善門診慢性病和特殊疾病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

熱點九：支付方式改革，激發(fā)醫(yī)院門診診療積極性

指導(dǎo)意見提出，對部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。在支付方式上，對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費。

陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局副局長徐毓才表示，20多年前醫(yī)院曾有門診手術(shù)室，但后來由于醫(yī)保政策不支持門診手術(shù)費用以及醫(yī)院的利益考量，本在各級醫(yī)療機構(gòu)中存在的門診手術(shù)室就逐漸消失了，這次改革提出要把門診開展的手術(shù)也納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，有可能改變這種情況。

在醫(yī)保杠桿指揮之下，可能會激發(fā)醫(yī)院在門診手術(shù)這類門診治療手段上的積極性。患者也就可以不用住院，不用擠占緊張的醫(yī)療資源。這樣既能減輕患者的負(fù)擔(dān)，也能減輕醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。

熱點十：個賬金額縮減，影響藥品零售收入

有數(shù)據(jù)顯示，2018年我國零售渠道57%的藥品銷售收入來自醫(yī)保。醫(yī)保個人賬戶金額縮減后，下一步參保人將更多去醫(yī)療機構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)買藥。

廖藏宜表示，對于藥店來說，這次的改革減少了個人賬戶中個人權(quán)益部分的增量，可能會影響零售部分的收入，也意味著個人買藥的選擇偏好會減少，個人買藥會更加理性或量入為出，藥店未來的醫(yī)保藥品配置會傾向于慢病特病的藥品。(作者：郭晉暉)