醫(yī)保藥品目錄的更迭，關(guān)乎億萬參保者的福祉。《暫行辦法》提出，醫(yī)保用藥既盡力而為，又量力而行，建立每年調(diào)整一次的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。專業(yè)人士認(rèn)為，這將有利于提升醫(yī)保基金使用效率，將更多救命救急的好藥及時(shí)納入醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保用藥規(guī)范、精細(xì)、動態(tài)管理。

保健藥品不得納入醫(yī)保藥品目錄，被列入負(fù)面清單的藥品直接調(diào)出目錄，價(jià)格偏高且沒有合理理由的藥品可被調(diào)出目錄……繼4月公開征求意見后，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》于近日出臺，引發(fā)廣泛關(guān)注。

預(yù)防性疫苗等8類藥品不納入醫(yī)保

但并非疫苗以后都要自費(fèi)

《暫行辦法》將藥品分為“納入”“不納入”“直接調(diào)出”“可以調(diào)出”4類。據(jù)了解，備受大家關(guān)注的部分，是不納入類藥品。

按照新規(guī)，以下藥品不納入藥品目錄：主要起滋補(bǔ)作用的藥品;含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品;保健藥品;預(yù)防性疫苗和避孕藥品;主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品;因被納入診療項(xiàng)目等原因，無法單獨(dú)收費(fèi)的藥品;酒制劑、茶制劑，各類果味制劑，口腔含服劑和口服泡騰劑等。

疫情防控的特殊時(shí)期，“疫苗”牽動著人們的敏感神經(jīng)。對于預(yù)防性疫苗等藥品不納入醫(yī)保藥品目錄的規(guī)定，有人茫然不解，甚至有自媒體解讀為“現(xiàn)在免費(fèi)接種的疫苗以后要自費(fèi)”。

對此，受訪專家表示這系誤讀。中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬說，我國疫苗主要分為第一類疫苗和第二類疫苗。第一類疫苗是政府免費(fèi)向公民提供的疫苗，像人們熟知的卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗等均屬于這類疫苗，適齡人群可以免費(fèi)接種。

《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，從基本醫(yī)保基金中支付，而應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用并不納入醫(yī)保支付范圍。朱恒鵬告訴記者，第一類疫苗的資金來自于公共衛(wèi)生資金，而非醫(yī)保。

“《暫行辦法》中提到的預(yù)防性疫苗是第二類疫苗，這類疫苗由公民自費(fèi)且自愿受種。”朱恒鵬介紹道，常見預(yù)防性疫苗有流感疫苗、人乳頭狀瘤病毒(HPV)疫苗等。

過去，有些地方要求不嚴(yán)，致使參保人能用醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢，在定點(diǎn)藥店購買滋補(bǔ)、保健類藥品。對此，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏認(rèn)為，這是醫(yī)保用藥管理粗放的表現(xiàn)。

“醫(yī)保用藥‘保基本’，其藥品目錄中的藥品應(yīng)符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等基本條件。”在楊燕綏看來，將這8類藥品“踢”出藥品目錄，是醫(yī)保用藥精細(xì)化管理、發(fā)揮基本醫(yī)保保障功能的體現(xiàn)。

建立每年一調(diào)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制

實(shí)現(xiàn)藥品“有進(jìn)有出”，把錢花在刀刃上

不過，進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄中的藥品并非進(jìn)入“舒適區(qū)”。《暫行辦法》提出，建立完善動態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每年調(diào)整一次。

這就要求國家醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)保藥品保障需求、醫(yī)保基金的收支情況、承受能力、目錄管理重點(diǎn)等因素，確定當(dāng)年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的范圍和具體條件，研究制定調(diào)整工作方案。對企業(yè)申報(bào)且符合條件的藥品納入調(diào)整范圍。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，我國自2000年第一版國家醫(yī)保藥品目錄制訂以來，先后于2004年、2009年、2017年、2019年進(jìn)行過修訂。就在《暫行辦法》公布后不久，《2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案(征求意見稿)》公開征求意見，與新冠肺炎相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病治療用藥、第二批國家集采中選藥品等有望納入2020年醫(yī)保目錄擬新增藥品范圍。

目前，我國基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。朱恒鵬認(rèn)為，平衡患者的臨床需求和醫(yī)保基金的承受能力，成為醫(yī)保管理部門的重大考驗(yàn)，也是醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的重要考量。

“早些年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整間隔時(shí)間較長，滯后于臨床新藥的上市速度，導(dǎo)致一些藥品無法及時(shí)進(jìn)入醫(yī)保，增加患者用藥負(fù)擔(dān)。”楊燕綏認(rèn)為，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制、加快調(diào)整頻率，將能及時(shí)回應(yīng)患者需求，釋放更多紅利。

同時(shí)，醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整并非“只進(jìn)不出”，而是“有進(jìn)有出”。經(jīng)專家評審等程序后，被藥品監(jiān)管部門撤銷的藥品、價(jià)格明顯偏高且沒有合理理由的藥品、臨床價(jià)值不確切可以被更好替代的藥品等，將被調(diào)出醫(yī)保藥品目錄。

楊燕綏認(rèn)為，如此一來，有利于優(yōu)化結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金支出“騰籠換鳥”，將更多慢性疾病用藥、癌癥和罕見病等重大疾病用藥納入醫(yī)保，把錢花在刀刃上。

在醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的程序上，《暫行辦法》提出，除中藥飲片采用專家評審方式外，其他藥品采用企業(yè)申報(bào)、專家評審、談判或準(zhǔn)入競價(jià)、公布結(jié)果的程序調(diào)整。

對于這些規(guī)定，朱恒鵬認(rèn)為，事實(shí)上在近幾年的醫(yī)保藥品談判中一直在采用，這次通過部門條例和規(guī)章的形式確定下來，意味著醫(yī)保藥品目錄調(diào)整進(jìn)入常態(tài)化，醫(yī)療用藥管理將更加規(guī)范化和透明化。(李丹青)